5 תשובות
הולכים לפסיכיאטר
הולכים לאבחון
פסיכיאטר/אבחון מקצועי
פסיכיאטר שנותן אבחון
מתוך ג'מיני:
כדי להבין אבחון של osd (other specified dissociative disorder הפרעת דיסוציאציה מוגדרת אחרת, לפי ה-dsm-5-tr), אתה חייב ראשית לשלוט במבחן הדיפרנציאלי המרכזי: osd הוא קטגוריית ה"כמעט" של עולם הדיסוציאציה. היא נועדה למצבים שבהם הסימפטומים הדיסוציאטיביים גורמים למצוקה קלינית משמעותית או לפגיעה תפקודית, אך אינם עונים באופן מלא על הקריטריונים של ההפרעות הדיסוציאטיביות הספציפיות (כמו did, אמנזיה דיסוציאטיבית או דפרסונליזציה/דה-ריאליזציה).
הערכה קלינית מקיפה של osd מבוססת על שילוב של ראיון קליני מובנה, כלי הערכה פסיכומטריים תיקוף היסטורי, ושלילת גורמים אורגניים או חומרים.
1. הראיון הקליני והזיהוי של דפוס המופע (presentation subtypes)
בזמן הערכה, אתה מחפש באופן אקטיבי את ארבעת המופעים השכיחים ביותר של osd לפי ה-dsm:
* זהות חלקית (chronic/recurrent dissociative symptoms with incomplete identity fragmentation): מופע הדומה מאוד ל-did (הפרעת זהות דיסוציאטיבית), אך ללא אמנזיה מלאה בין החלקים השונים, או לחלופין קיומם של חלקי אישיות שאינם חווים אוטונומיה מלאה אלא נתפסים כ"מצבי עצמי" אלטרנטיביים בלי פיצול מוחלט.
* שינויי זהות עקב שכנוע כפוי (identity disturbance due to prolonged/intense coercive persuasion): מופיע לאחר חשיפה לשטיפת מוח, כתות, שבי או עינויים מתמשכים.
* תגובות דיסוציאטיביות חריפות לטרנס או אירועי דחק (acute dissociative reactions to stressful events): תגובות שנמשכות בדרך כלל מיומיים ועד פחות מחודש, הכוללות הצרה קשה של התודעה, סטופור או אובדן תחושתי.
* טראנס דיסוציאטיבי (dissociative trance): מצב שבו יש אובדן זמני של המודעות לסביבה, העדר תגובתיות אל מול גירויים חיצוניים, ללא חוויה של החזקה ע"י ישות חיצונית (possession).
2. כלי הערכה פסיכומטריים ושאלונים מובנים
פסיכיאטר אינו מסתמך על התרשמות בלבד; השימוש בכלים מתוקפים הוא סטנדרט הזהב:
* des-ii (dissociative experiences scale): שאלון דיווח עצמי של 28 פריטים. סקור גבוה (בדרך כלל מעל 30) מחשיד לקיומה של הפרעה דיסוציאטיבית מורכבת ומחייב המשך בירור.
* scid-d (structured clinical interview for dsm-iv/5 dissociative disorders): הראיון הקליני המובנה המרכזי והאמין ביותר. הוא מעריך באופן מפורט חמישה ליבות של סימפטומים: אמנזיה, דפרסונליזציה, דה-ריאליזציה, בלבול בזהות (identity confusion), ושינוי בזהות (identity alteration).
* mid (multidimensional inventory of dissociation): שאלון רחב היקף (218 פריטים) הבוחן תופעות דיסוציאטיביות מפורטות ומסייע להבדיל בין osd ל-did ול-ptsd מורכב (c-ptsd).
* sdq-20 (somatoform dissociation questionnaire): מעריך ביטויים סומטיים של דיסוציאציה (כגון אובדן ראייה זמני, שיתוקים תחושתיים, או אירועים פסאודו-אפילפטיים).
3. בירור היסטורי של טראומה מורכבת
דיסוציאציה היא במקורה מנגנון הגנה פסיכו-ביולוגי עוצמתי. האבחון כולל לקיחת אנמנזה מעמיקה ומבוססת טראומה (trauma-informed history), תוך דגש על:
* התעללות פיזית, מינית או רגשית מתמשכת בילדות המוקדמת.
* הזנחה קשה וקשר הורות בלתי רציף או פוגעני (disorganized attachment).
* איתור "טריגרים" בהווה שמפעילים מעברים פתאומיים במצבי התודעה, במודוס ההתנהגותי או בטונאליות של המטופל במהלך הראיון.
4. אבחנה מבדלת ושלילת גורמים נוספים (differential diagnosis)
חלק קריטי באבחון osd הוא שלילת מצבים אחרים שיכולים לחקות דיסוציאציה:
* שלילה אורגנית וניורולוגית: חובה לשלול אפילפסיה של האונה הטמפורלית (temporal lobe epilepsy), גידולים מ מוחיים, מחלות אוטואימוניות (כגון anti-nmda encephalitis), ואירועים ממוחיים. הבירור כולל בדיקה נוירולוגית, eeg, ובמידת הצורך בדיקות דימות (mri) או מעבדה.
* השפעת חומרים: שלילת שימוש פעיל או גמילה מאלכוהול, קטמין, דיסוציאטיבים אחרים או תרופות מרשם.
* הפרעת אישיות גבולית (bpd): ב-bpd קיימים אירועים דיסוציאטיביים חולפים תחת דחק, אך ב-osd המבנה הדיסוציאטיבי כרוני, קבוע ומאורגן יותר.
* הפרעות ספקטרום הסכיזופרניה: פסיכוזה כוללת מחשבות שווא והזיות נטולות אופי דיסוציאטיבי. ב-osd "הקולות" שהמטופל שומע נחווים כקולות פנימיים (מתוך הראש) ולא חיצוניים, והם מייצגים חלקי זהות שונים.
* הפרעות מצב רוח וחרדה: שלילת מצבי מאניה, דיכאון מג'ורי עם מאפיינים פסיכוטיים, או התקפי חרדה קשים הכוללים דפרסונליזציה משנית.
בסופו של דבר, אבחון של osd דורש ממך כפסיכיאטר יכולת הקשבה עדינה לשינויים דקים בהתנהגות, בשפה ובזיכרון של המטופל, לצד היצמדות קפדנית לכלי הערכה מובנים כדי לא לפספס את האבחנה ולא לגלוש לאבחוני יתר.
כדי להבין אבחון של osd (other specified dissociative disorder הפרעת דיסוציאציה מוגדרת אחרת, לפי ה-dsm-5-tr), אתה חייב ראשית לשלוט במבחן הדיפרנציאלי המרכזי: osd הוא קטגוריית ה"כמעט" של עולם הדיסוציאציה. היא נועדה למצבים שבהם הסימפטומים הדיסוציאטיביים גורמים למצוקה קלינית משמעותית או לפגיעה תפקודית, אך אינם עונים באופן מלא על הקריטריונים של ההפרעות הדיסוציאטיביות הספציפיות (כמו did, אמנזיה דיסוציאטיבית או דפרסונליזציה/דה-ריאליזציה).
הערכה קלינית מקיפה של osd מבוססת על שילוב של ראיון קליני מובנה, כלי הערכה פסיכומטריים תיקוף היסטורי, ושלילת גורמים אורגניים או חומרים.
1. הראיון הקליני והזיהוי של דפוס המופע (presentation subtypes)
בזמן הערכה, אתה מחפש באופן אקטיבי את ארבעת המופעים השכיחים ביותר של osd לפי ה-dsm:
* זהות חלקית (chronic/recurrent dissociative symptoms with incomplete identity fragmentation): מופע הדומה מאוד ל-did (הפרעת זהות דיסוציאטיבית), אך ללא אמנזיה מלאה בין החלקים השונים, או לחלופין קיומם של חלקי אישיות שאינם חווים אוטונומיה מלאה אלא נתפסים כ"מצבי עצמי" אלטרנטיביים בלי פיצול מוחלט.
* שינויי זהות עקב שכנוע כפוי (identity disturbance due to prolonged/intense coercive persuasion): מופיע לאחר חשיפה לשטיפת מוח, כתות, שבי או עינויים מתמשכים.
* תגובות דיסוציאטיביות חריפות לטרנס או אירועי דחק (acute dissociative reactions to stressful events): תגובות שנמשכות בדרך כלל מיומיים ועד פחות מחודש, הכוללות הצרה קשה של התודעה, סטופור או אובדן תחושתי.
* טראנס דיסוציאטיבי (dissociative trance): מצב שבו יש אובדן זמני של המודעות לסביבה, העדר תגובתיות אל מול גירויים חיצוניים, ללא חוויה של החזקה ע"י ישות חיצונית (possession).
2. כלי הערכה פסיכומטריים ושאלונים מובנים
פסיכיאטר אינו מסתמך על התרשמות בלבד; השימוש בכלים מתוקפים הוא סטנדרט הזהב:
* des-ii (dissociative experiences scale): שאלון דיווח עצמי של 28 פריטים. סקור גבוה (בדרך כלל מעל 30) מחשיד לקיומה של הפרעה דיסוציאטיבית מורכבת ומחייב המשך בירור.
* scid-d (structured clinical interview for dsm-iv/5 dissociative disorders): הראיון הקליני המובנה המרכזי והאמין ביותר. הוא מעריך באופן מפורט חמישה ליבות של סימפטומים: אמנזיה, דפרסונליזציה, דה-ריאליזציה, בלבול בזהות (identity confusion), ושינוי בזהות (identity alteration).
* mid (multidimensional inventory of dissociation): שאלון רחב היקף (218 פריטים) הבוחן תופעות דיסוציאטיביות מפורטות ומסייע להבדיל בין osd ל-did ול-ptsd מורכב (c-ptsd).
* sdq-20 (somatoform dissociation questionnaire): מעריך ביטויים סומטיים של דיסוציאציה (כגון אובדן ראייה זמני, שיתוקים תחושתיים, או אירועים פסאודו-אפילפטיים).
3. בירור היסטורי של טראומה מורכבת
דיסוציאציה היא במקורה מנגנון הגנה פסיכו-ביולוגי עוצמתי. האבחון כולל לקיחת אנמנזה מעמיקה ומבוססת טראומה (trauma-informed history), תוך דגש על:
* התעללות פיזית, מינית או רגשית מתמשכת בילדות המוקדמת.
* הזנחה קשה וקשר הורות בלתי רציף או פוגעני (disorganized attachment).
* איתור "טריגרים" בהווה שמפעילים מעברים פתאומיים במצבי התודעה, במודוס ההתנהגותי או בטונאליות של המטופל במהלך הראיון.
4. אבחנה מבדלת ושלילת גורמים נוספים (differential diagnosis)
חלק קריטי באבחון osd הוא שלילת מצבים אחרים שיכולים לחקות דיסוציאציה:
* שלילה אורגנית וניורולוגית: חובה לשלול אפילפסיה של האונה הטמפורלית (temporal lobe epilepsy), גידולים מ מוחיים, מחלות אוטואימוניות (כגון anti-nmda encephalitis), ואירועים ממוחיים. הבירור כולל בדיקה נוירולוגית, eeg, ובמידת הצורך בדיקות דימות (mri) או מעבדה.
* השפעת חומרים: שלילת שימוש פעיל או גמילה מאלכוהול, קטמין, דיסוציאטיבים אחרים או תרופות מרשם.
* הפרעת אישיות גבולית (bpd): ב-bpd קיימים אירועים דיסוציאטיביים חולפים תחת דחק, אך ב-osd המבנה הדיסוציאטיבי כרוני, קבוע ומאורגן יותר.
* הפרעות ספקטרום הסכיזופרניה: פסיכוזה כוללת מחשבות שווא והזיות נטולות אופי דיסוציאטיבי. ב-osd "הקולות" שהמטופל שומע נחווים כקולות פנימיים (מתוך הראש) ולא חיצוניים, והם מייצגים חלקי זהות שונים.
* הפרעות מצב רוח וחרדה: שלילת מצבי מאניה, דיכאון מג'ורי עם מאפיינים פסיכוטיים, או התקפי חרדה קשים הכוללים דפרסונליזציה משנית.
בסופו של דבר, אבחון של osd דורש ממך כפסיכיאטר יכולת הקשבה עדינה לשינויים דקים בהתנהגות, בשפה ובזיכרון של המטופל, לצד היצמדות קפדנית לכלי הערכה מובנים כדי לא לפספס את האבחנה ולא לגלוש לאבחוני יתר.
באותו הנושא: