6 תשובות
הצהרת בריאות יש בטח בגוגל
תכתבי טופס הצהרת בריאות בגוגל ויצא לך קובץ של pdf
תכתבי טופס הצהרת בריאות בגוגל ויצא לך קובץ של pdf
יכול להיות באתר בית ספר
שואל השאלה:
הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש הגבלת פעילות), התש"ף-2020
שם מלא: ___________________________ תעודת זהות: ________________________ מקום עבודה: ________________________
א. אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
ב. אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.
תאריך: ____________________ חתימה : ____________________
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
director of public health services ministry of health
p.o.b 1176 jerusalem 91010
ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות
פרטי התקשרות באנגלית
ת.ד 1176 ירושלים 91010
פרטי התקשרות בעברית
הנדון: טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש הגבלת פעילות), התש"ף-2020
שם מלא: ___________________________ תעודת זהות: ________________________ מקום עבודה: ________________________
א. אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
ב. אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.
תאריך: ____________________ חתימה : ____________________
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
director of public health services ministry of health
p.o.b 1176 jerusalem 91010
ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות
פרטי התקשרות באנגלית
ת.ד 1176 ירושלים 91010
פרטי התקשרות בעברית
אנונימית
שואל השאלה:
זהזה?
זהזה?
אנונימית
כן זה העיקרון .. יש גם לתלמידים
שואל השאלה:
הצהרת בריאות
שם פרטי שם משפחה ת.ז.
1. האם הנך סובל/ת ממגבלה בריאותית כרונית (אסטמה, אפילפסיה, סכרת וכדו')?....כן לא 2. האם הנך סובל/ת מבעיה אורתופדית כלשהיא, ניוון שרירים? ........................... כן לא 3. בעיה במערכת העצבים ו/או במערכת העצמות? ............................................ כן לא
4. האם עברת בעבר ניתוח כלשהוא? .................................................................. כן לא
5. האם סבלת בעבר בזמן מאמץ: כאבים, לחץ בחזה, סחרחורות, אבדן הכרה, התעלפות או שידוע לך על מום, אוושה או רשרוש בלב? ................... כן לא
6. האם הנך סובל/ת מלחץ דם גבוה/נמוך מידי או דופק גבוה/נמוך מדי?................... כן לא 7. האם ידוע לך על הריון או חשד להריון?..............................................................כן לא 8. האם הנך נוטל/ת תרופות?..............................................................................כן לא
במידה וענית בחיוב על אחד הסעיפים אנה פרט/י: פרטים אחרים שעלולים להגביל ולהשפיע על אופי ורמת קושי האימון:
הצהרה אני הח"מ מצהיר בזאת כי הפרטים שמסרתי נכונים להיום ומציגים באור מלא את הרקע הרפואי שלי. מצבי הפיזי טוב וכי אינני סובל מבעיות רפואיות העלולות להשפיע עלי לרעה במהלך התכנית. אני מודע לכך שהשתתפות בפעילות היא על אחריותי הבלעדית. אני מתחייב לידע את המדריך/ה במידי על כל שינוי לרעה במצבי הבריאותי. אם במהלך התכנית אני מרגיש אי נוחות, כאבים או כל תחושה לא טובה, איידע את המדריך/ה במידי ואבקש אישור על כך
שהדיווח התקבל במלואו.
אני מודע לכך שהמלצות הניתנות לי לא מחליפות התייעצות עם רופא, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהוא ללא התייעצות רופא.
ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה אסורים ועלולים לגרום לי נזק רפואי. תאריך : חתימה :
הצהרת בריאות
שם פרטי שם משפחה ת.ז.
1. האם הנך סובל/ת ממגבלה בריאותית כרונית (אסטמה, אפילפסיה, סכרת וכדו')?....כן לא 2. האם הנך סובל/ת מבעיה אורתופדית כלשהיא, ניוון שרירים? ........................... כן לא 3. בעיה במערכת העצבים ו/או במערכת העצמות? ............................................ כן לא
4. האם עברת בעבר ניתוח כלשהוא? .................................................................. כן לא
5. האם סבלת בעבר בזמן מאמץ: כאבים, לחץ בחזה, סחרחורות, אבדן הכרה, התעלפות או שידוע לך על מום, אוושה או רשרוש בלב? ................... כן לא
6. האם הנך סובל/ת מלחץ דם גבוה/נמוך מידי או דופק גבוה/נמוך מדי?................... כן לא 7. האם ידוע לך על הריון או חשד להריון?..............................................................כן לא 8. האם הנך נוטל/ת תרופות?..............................................................................כן לא
במידה וענית בחיוב על אחד הסעיפים אנה פרט/י: פרטים אחרים שעלולים להגביל ולהשפיע על אופי ורמת קושי האימון:
הצהרה אני הח"מ מצהיר בזאת כי הפרטים שמסרתי נכונים להיום ומציגים באור מלא את הרקע הרפואי שלי. מצבי הפיזי טוב וכי אינני סובל מבעיות רפואיות העלולות להשפיע עלי לרעה במהלך התכנית. אני מודע לכך שהשתתפות בפעילות היא על אחריותי הבלעדית. אני מתחייב לידע את המדריך/ה במידי על כל שינוי לרעה במצבי הבריאותי. אם במהלך התכנית אני מרגיש אי נוחות, כאבים או כל תחושה לא טובה, איידע את המדריך/ה במידי ואבקש אישור על כך
שהדיווח התקבל במלואו.
אני מודע לכך שהמלצות הניתנות לי לא מחליפות התייעצות עם רופא, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהוא ללא התייעצות רופא.
ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה אסורים ועלולים לגרום לי נזק רפואי. תאריך : חתימה :
אנונימית
באותו הנושא: