זאת התפילה של התהילים לבריאות?

מלפניך ד' אלוקי ואלוקי אבותי
תשלח מהרה רפואה שלמה מן השמים
רפואת הנפש ורפואת הגוף
לחולה _________
בתוך שאר חולי עמך ישראל.

וגם צריך לכתוב את שם האמא? נגיד אילנית בת מרינה