2 תשובות
הלם תת-נפחי (היפוולמי)
סוג ההלם השני בשכיחותו, נובע מירידה בנפח הדם בגוף. יכול להיגרם מסיבות א-טראומטיות (שלשול, התייבשות) או מסיבות טראומטיות (פציעות הכוללות דימום מסיבי) בין אם מדובר באובדן דם או אובדן נוזלים בלבד, הסימנים הקליניים דומים: הגוף מנסה לשמור על זרימת דם תקינה לרקמות, בעיקר ללב ולמוח, ועושה זאת על ידי עלייה בפעילות הסימפתטית, היפרוונטילציה, שחרור של הורמוני סטרס שונים וכן ירידה בתפוקת השתן כדרך לשמר את נפח הנוזלים בגוף.
היפוולמיה קלה מאופיינת בירידה בנפח הדם עד 20%, ובהיווצרות דופק מהיר (טכיקרדיה קלה יחסית) סימנים נוספים למצב זה כוללים גפיים קרות, הזעה וחרדה.
היפו-וולמיה בינונית מאופיינת באובדן נפח דם הנע בין 20% ל-40%. במצב זה המטופל הופך טכיקרדי יותר ויותר ונשימותיו הופכות מהירות. מתחילה להיות תפוקת שתן נמוכה ויש שינויים בלחץ הדם במעבר משכיבה לעמידה.
במצב של אובדן חמור או היפוולמיה חמורה (מעל 40%), מופיעים הסימנים הקלאסיים של הלם: ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה משמעותית, ירידה בתפוקת השתן וכן מצב של בלבול ואגיטציה עד כדי הגעה לקומה. זרימת הדם למערכת העצבים המרכזית (המוח) נותרת תקינה עד לשלבים יחסית מאוחרים.
שלבי התהליך:
דימום
ירידה בנפח הדם
ירידה בלחץ הדם
הקולטנים חשים בשינוי
שדר למערכת הסימפתטית
הפרשת אדרנלין/נוראדרנלין
כיווץ כלי דם פריפריים והרחבת כלי דם מרכזיים
שמירה על אספקת דם מספקת למוח ללב ולריאות. אם הדימום נמשך:
מנגנוני הפיצוי של הגוף אינם מספיקים
ירידה בלחץ דם סיסטולי
נזק רב-מערכתי הכולל פגיעה בחמצון המוחי, חמצת דם והתפרקות תאים
נזק בלתי-הפיך
מוות
אבחון היפוולמיה קל במקרים בהם יש עדות לאובדן דם ממקום כלשהו בגוף. האבחון מאתגר יותר כשאובדן הדם או הנוזלים סמוי, כמו במקרים של דימום לתוך מערכת העיכול, או במצבים בהם נפח הפלסמה בלבד יורד. לאבחנה המבדלת שבין הלם היפוולמי לעומת הלם קרדיוגני חשיבות נוספת, מאחר ששני סוגי ההלם מגיבים בשלב ההתחלתי באופן דומה למתן נוזלים, אולם הטיפול עצמו בסופו של דבר שונה לחלוטין- העמסת נוזלים נמשכת במצב של שוק קרדיוגני עלולה להביא לתוצאות קשות עוד יותר ולא לשיפור המצב, בשונה לחלוטין משוק היפו-וולמי. הכרעה בין שני מצבים אלו תעשה על ידי בדיקת החולה- הופעה של חרחורים בריאות וכן הרחבת ורידי צוואר מרמזות על שוק קרדיוגני (לרבות קולות הלב המאופיינים בקול לב שלישי- s3 gallop.
הטיפול בשוק היפוולמי יהיה מתן נוזלים- או על ידי מתן תמיסה איזוטונית או על ידי תמיסת רינגר לקטט. אינפוזיה של 23 ליטר במהלך 2030 דקות לרוב מנרמלת את הפרמטרים. ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל-10 מצריכה מתן מנות דם, עם עדיפות למנת דם תואמת לחלוטין. במקרים קיצוניים יש לתת מנת דם מסוג o מינוס. לאחר שיש תיקון של נפח הדם כאמור, יש לתת חומרים אינוטרופיים כדי לשמר את תפקוד הלב- כגון נוראפינפרין, ואזופרסין, או דופמין. לאחר שמצב החולה מיוצב והדימום נעצר, אין לתת מנות דם נוספות אלא אם רמות ההמוגלובין נמוכות מ-7, זאת לאור מחקרים שנעשו בנושא והדגימו עליה בתוחלת החיים אצל חולים שטופלו באופן זה.
הלם לבבי (קרדיוגני)
הלם לבבי חל כאשר יש ירידה בתפוקת שריר הלב, בשל הפרעת קצב או בשל ירידה בכושר ההתכווצות או ההרפיה של הלב, לאחר פגיעה בשריר הלב (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אינו מאבד דם, אולם הלב אינו מזרים לרקמות את כמות הדם הדרושה להן.
גורמים עיקריים:
בעיות ראשיות בלב עצמו (intracardial)
בעיות בשריר (איסכמיה, אוטם, דלקת בשריר הלב)
בעיות חשמליות (הפרעות קצב)
בעיות מכניות (מסתמים, כלי דם, פגיעה במחיצה)
בעיות משניות מחוץ ללב (extracardial)
תסחיפים
חזה אוויר בלחץ
טמפונדה לבבית
דלקת בכיס הלב (פריקדיטיס)
סימנים
דופק מהיר וחלש
לחץ דם נמוך
גודש ורידי צוואר
הפרש נמוך בין לחץ דם סיסטולי ללחץ דם דיאסטולי
שינויים באלקטרוקרדיוגרם (א.ק.ג)
בצקת ריאות
הלם זיהומי (ספטי)
ההלם הנפוץ ביותר. נגרם בשל הרחבה כללית של כלי דם בהשפעת זיהום בדם ולכן הוא הלם הקשור בכלי דם (distributive).
זוהי תגובה לא מווסתת של הגוף לזיהום שגורמת לכשל איברי חריף. זהו תהליך שנמשך זמן רב שבו הנפגע אינו מאבד דם, אך מכיוון שכלי הדם הופכים להיות חדירים, לחץ הדם יורד, ופחות דם מגיע לרקמות. נראה בפציעות בטן חודרות שלא טופלו במשך זמן ממושך, זיהום של חלל הבטן בתכולת מעיים. אופייני לדרג בית החולים.
חדירות כלי הדם עולה בגלל ציטוקינים (גורמי חיסון) שמופרשים על מנת להילחם בזיהום גורמים לנזק לקירות כלי הדם (התרחבות ודליפה).
סימנים להלם זיהומי:
תת-נפח דם[1].
קצב לב מהיר.
כיווץ כלי דם עוריים.
ירידה במתן שתן.
לחץ דם סיסטולי נמוך.
warm shock - שלב מוקדם בהלם שבו הגפיים יהיו חמות.
cold shock - שלב מאוחר בהלם שבו הפרוגנוזה קשה יותר.
הלם נוירוגני (עצבי)
מקורו בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית שיוצרת תנגודת כלי דם נמוכה. השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, השכבה השרירית שבתוך כלי הדם מאבדת את טונוס השרירים, והרפייתה גורמת להרחבת כלי הדם. דבר זה גורם לירידת לחץ הדם ופחות דם מגיע לרקמות והנפגע נמצא בהלם. שוק זה שייך למשפחת השוקים הקשורים לכלי דם (distributive shock).
מצב זה יכול לנבוע מפגיעה בחוט השדרה הצווארי, פגיעת ראש קשה וכדומה. כתוצאה מכך יש הפרעה של הפעילות הסימפתטית ונוצרת הרחבה של כלי דם עורקיים וכלי דם וורידיים, מה שמוריד את החזרה הוורידית של דם ללב וכתוצאה מכך מוריד את תפוקת הלב. בשונה ממצבי שוק אחרים, שוק נוירוגני מאופיין בגפיים חמות (ולא קרות) לאור הרחבת כלי הדם כאמור, והטיפול כולל מתן נוזלים ונוראפינפרין (או פניל-אפרין) על מנת להביא לתנגודת וסקולרית מחודשת ולשמר את לחץ הדם.
סימנים להלם נוירוגני:
לחץ דם נמוך ללא קצב לב מואץ
עור מנומר
לרוב ברדיקרדיה (דופק איטי), אך גם יכול להיות נורמלי
צלילות הכרה
הלם אנאפילקטי (רגישותי)
postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב אנפילקסיס
תגובה אלרגית קשה של הגוף להימצאות אלרגן כלשהו. המנגנון הוא הרחבת כלי הדם, "בריחת" הדם אל המרווח הבין תאי, מה שיוביל לירידה בלחץ הדם.
נפוץ במקרים של תגובה לעקיצות, מזון ותרופות הגורמים לבעיה ב-ige. זהו נוגדן שמשפעל תאי מאסט שתפקידם להפריש היסטמין. בין יתר פעולותיו, היסטמין מרחיב כלי דם. כשתגובת המערכת החיסונית לא פרופורציונלית, משתכפלים הרבה תאי מאסט ומתרחשת הרחבת כלי דם מערכתית שגורמת לירידה בלחץ הדם וירידה בפרפרוזיה.
סימנים להלם אנאפילקטי:
קוצר נשימה עם צפצופים.
נפיחות בגוף בפנים.
עור אדום, גרד.
לחץ דם נמוך.
הלם ואסוגני (vasogenic)
הלם הקשור בכלי דם (distributive). נגרם מוזדילטציה (הרחבת כלי דם) פריפריאלית חמורה שגורמת לירידה בפרפוזיה ובחמצון. בהלם זה ירד קודם לחץ הדם הדיאסטולי (בשונה מסוגי ההלם האחרים) ונראה לחץ דופק נמוך יותר.
סוג ההלם השני בשכיחותו, נובע מירידה בנפח הדם בגוף. יכול להיגרם מסיבות א-טראומטיות (שלשול, התייבשות) או מסיבות טראומטיות (פציעות הכוללות דימום מסיבי) בין אם מדובר באובדן דם או אובדן נוזלים בלבד, הסימנים הקליניים דומים: הגוף מנסה לשמור על זרימת דם תקינה לרקמות, בעיקר ללב ולמוח, ועושה זאת על ידי עלייה בפעילות הסימפתטית, היפרוונטילציה, שחרור של הורמוני סטרס שונים וכן ירידה בתפוקת השתן כדרך לשמר את נפח הנוזלים בגוף.
היפוולמיה קלה מאופיינת בירידה בנפח הדם עד 20%, ובהיווצרות דופק מהיר (טכיקרדיה קלה יחסית) סימנים נוספים למצב זה כוללים גפיים קרות, הזעה וחרדה.
היפו-וולמיה בינונית מאופיינת באובדן נפח דם הנע בין 20% ל-40%. במצב זה המטופל הופך טכיקרדי יותר ויותר ונשימותיו הופכות מהירות. מתחילה להיות תפוקת שתן נמוכה ויש שינויים בלחץ הדם במעבר משכיבה לעמידה.
במצב של אובדן חמור או היפוולמיה חמורה (מעל 40%), מופיעים הסימנים הקלאסיים של הלם: ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה משמעותית, ירידה בתפוקת השתן וכן מצב של בלבול ואגיטציה עד כדי הגעה לקומה. זרימת הדם למערכת העצבים המרכזית (המוח) נותרת תקינה עד לשלבים יחסית מאוחרים.
שלבי התהליך:
דימום
ירידה בנפח הדם
ירידה בלחץ הדם
הקולטנים חשים בשינוי
שדר למערכת הסימפתטית
הפרשת אדרנלין/נוראדרנלין
כיווץ כלי דם פריפריים והרחבת כלי דם מרכזיים
שמירה על אספקת דם מספקת למוח ללב ולריאות. אם הדימום נמשך:
מנגנוני הפיצוי של הגוף אינם מספיקים
ירידה בלחץ דם סיסטולי
נזק רב-מערכתי הכולל פגיעה בחמצון המוחי, חמצת דם והתפרקות תאים
נזק בלתי-הפיך
מוות
אבחון היפוולמיה קל במקרים בהם יש עדות לאובדן דם ממקום כלשהו בגוף. האבחון מאתגר יותר כשאובדן הדם או הנוזלים סמוי, כמו במקרים של דימום לתוך מערכת העיכול, או במצבים בהם נפח הפלסמה בלבד יורד. לאבחנה המבדלת שבין הלם היפוולמי לעומת הלם קרדיוגני חשיבות נוספת, מאחר ששני סוגי ההלם מגיבים בשלב ההתחלתי באופן דומה למתן נוזלים, אולם הטיפול עצמו בסופו של דבר שונה לחלוטין- העמסת נוזלים נמשכת במצב של שוק קרדיוגני עלולה להביא לתוצאות קשות עוד יותר ולא לשיפור המצב, בשונה לחלוטין משוק היפו-וולמי. הכרעה בין שני מצבים אלו תעשה על ידי בדיקת החולה- הופעה של חרחורים בריאות וכן הרחבת ורידי צוואר מרמזות על שוק קרדיוגני (לרבות קולות הלב המאופיינים בקול לב שלישי- s3 gallop.
הטיפול בשוק היפוולמי יהיה מתן נוזלים- או על ידי מתן תמיסה איזוטונית או על ידי תמיסת רינגר לקטט. אינפוזיה של 23 ליטר במהלך 2030 דקות לרוב מנרמלת את הפרמטרים. ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל-10 מצריכה מתן מנות דם, עם עדיפות למנת דם תואמת לחלוטין. במקרים קיצוניים יש לתת מנת דם מסוג o מינוס. לאחר שיש תיקון של נפח הדם כאמור, יש לתת חומרים אינוטרופיים כדי לשמר את תפקוד הלב- כגון נוראפינפרין, ואזופרסין, או דופמין. לאחר שמצב החולה מיוצב והדימום נעצר, אין לתת מנות דם נוספות אלא אם רמות ההמוגלובין נמוכות מ-7, זאת לאור מחקרים שנעשו בנושא והדגימו עליה בתוחלת החיים אצל חולים שטופלו באופן זה.
הלם לבבי (קרדיוגני)
הלם לבבי חל כאשר יש ירידה בתפוקת שריר הלב, בשל הפרעת קצב או בשל ירידה בכושר ההתכווצות או ההרפיה של הלב, לאחר פגיעה בשריר הלב (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אינו מאבד דם, אולם הלב אינו מזרים לרקמות את כמות הדם הדרושה להן.
גורמים עיקריים:
בעיות ראשיות בלב עצמו (intracardial)
בעיות בשריר (איסכמיה, אוטם, דלקת בשריר הלב)
בעיות חשמליות (הפרעות קצב)
בעיות מכניות (מסתמים, כלי דם, פגיעה במחיצה)
בעיות משניות מחוץ ללב (extracardial)
תסחיפים
חזה אוויר בלחץ
טמפונדה לבבית
דלקת בכיס הלב (פריקדיטיס)
סימנים
דופק מהיר וחלש
לחץ דם נמוך
גודש ורידי צוואר
הפרש נמוך בין לחץ דם סיסטולי ללחץ דם דיאסטולי
שינויים באלקטרוקרדיוגרם (א.ק.ג)
בצקת ריאות
הלם זיהומי (ספטי)
ההלם הנפוץ ביותר. נגרם בשל הרחבה כללית של כלי דם בהשפעת זיהום בדם ולכן הוא הלם הקשור בכלי דם (distributive).
זוהי תגובה לא מווסתת של הגוף לזיהום שגורמת לכשל איברי חריף. זהו תהליך שנמשך זמן רב שבו הנפגע אינו מאבד דם, אך מכיוון שכלי הדם הופכים להיות חדירים, לחץ הדם יורד, ופחות דם מגיע לרקמות. נראה בפציעות בטן חודרות שלא טופלו במשך זמן ממושך, זיהום של חלל הבטן בתכולת מעיים. אופייני לדרג בית החולים.
חדירות כלי הדם עולה בגלל ציטוקינים (גורמי חיסון) שמופרשים על מנת להילחם בזיהום גורמים לנזק לקירות כלי הדם (התרחבות ודליפה).
סימנים להלם זיהומי:
תת-נפח דם[1].
קצב לב מהיר.
כיווץ כלי דם עוריים.
ירידה במתן שתן.
לחץ דם סיסטולי נמוך.
warm shock - שלב מוקדם בהלם שבו הגפיים יהיו חמות.
cold shock - שלב מאוחר בהלם שבו הפרוגנוזה קשה יותר.
הלם נוירוגני (עצבי)
מקורו בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית שיוצרת תנגודת כלי דם נמוכה. השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, השכבה השרירית שבתוך כלי הדם מאבדת את טונוס השרירים, והרפייתה גורמת להרחבת כלי הדם. דבר זה גורם לירידת לחץ הדם ופחות דם מגיע לרקמות והנפגע נמצא בהלם. שוק זה שייך למשפחת השוקים הקשורים לכלי דם (distributive shock).
מצב זה יכול לנבוע מפגיעה בחוט השדרה הצווארי, פגיעת ראש קשה וכדומה. כתוצאה מכך יש הפרעה של הפעילות הסימפתטית ונוצרת הרחבה של כלי דם עורקיים וכלי דם וורידיים, מה שמוריד את החזרה הוורידית של דם ללב וכתוצאה מכך מוריד את תפוקת הלב. בשונה ממצבי שוק אחרים, שוק נוירוגני מאופיין בגפיים חמות (ולא קרות) לאור הרחבת כלי הדם כאמור, והטיפול כולל מתן נוזלים ונוראפינפרין (או פניל-אפרין) על מנת להביא לתנגודת וסקולרית מחודשת ולשמר את לחץ הדם.
סימנים להלם נוירוגני:
לחץ דם נמוך ללא קצב לב מואץ
עור מנומר
לרוב ברדיקרדיה (דופק איטי), אך גם יכול להיות נורמלי
צלילות הכרה
הלם אנאפילקטי (רגישותי)
postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב אנפילקסיס
תגובה אלרגית קשה של הגוף להימצאות אלרגן כלשהו. המנגנון הוא הרחבת כלי הדם, "בריחת" הדם אל המרווח הבין תאי, מה שיוביל לירידה בלחץ הדם.
נפוץ במקרים של תגובה לעקיצות, מזון ותרופות הגורמים לבעיה ב-ige. זהו נוגדן שמשפעל תאי מאסט שתפקידם להפריש היסטמין. בין יתר פעולותיו, היסטמין מרחיב כלי דם. כשתגובת המערכת החיסונית לא פרופורציונלית, משתכפלים הרבה תאי מאסט ומתרחשת הרחבת כלי דם מערכתית שגורמת לירידה בלחץ הדם וירידה בפרפרוזיה.
סימנים להלם אנאפילקטי:
קוצר נשימה עם צפצופים.
נפיחות בגוף בפנים.
עור אדום, גרד.
לחץ דם נמוך.
הלם ואסוגני (vasogenic)
הלם הקשור בכלי דם (distributive). נגרם מוזדילטציה (הרחבת כלי דם) פריפריאלית חמורה שגורמת לירידה בפרפוזיה ובחמצון. בהלם זה ירד קודם לחץ הדם הדיאסטולי (בשונה מסוגי ההלם האחרים) ונראה לחץ דופק נמוך יותר.
שואל השאלה:
את/ה מדהימ/ה תודה רבה לך!!!!!!!!
את/ה מדהימ/ה תודה רבה לך!!!!!!!!
אנונימית